Analisis Penyebab Pengembalian Klaim BPJS Pasien Rawat Inap Ditinjau Dari Proses Pengkodean Di RSUD Majenang

Abstract

Klaim yang tertunda adalah pengembalian dana karena belum adanya kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan FKRTL mengenai aturan penentuan koding dan medis (dispute klaim). Diagnosis dan kode tindakan yang tepat akan menentukan kelancaran proses pengajuan klaim pelayanan medis ke BPJS Kesehatan dan mengurangi jumlah pengembalian klaim. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui keakuratan pengkodean pada return klaim rawat inap dan faktor penghambat keakuratan pengkodean data klinis. Metode penelitian yang digunakan adalah metode kualitatif dengan desain deskriptif observasional. Sampel datanya adalah data return klaim pada bulan Juli sampai September 2023. Teknik pengumpulan datanya adalah observasi dan wawancara. Hasil penelitian RSUD Majenang menunjukkan terdapat 2.689 klaim yang diajukan pada Juli-September 2023 dan 371 klaim dikembalikan. Pengembalian klaim karena konfirmasi coding sebanyak 187 klaim. Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor penghambat keakuratan diagnosis atau kode tindakan adalah penggunaan kode gabungan, kesalahan dalam menentukan diagnosis utama, perbedaan persepsi, dan ketidaksesuaian hasil pendukung dengan diagnosis. Upaya yang dapat dilakukan untuk meminimalisir jumlah pengembalian klaim antara lain dengan melakukan review diagnosis atau kode tindakan, komunikasi antara DPJP, tim casemix dan verifikator BPJS, pelatihan coding dan memiliki SPO.