Penyebab Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap Triwulan 1 Tahun 2024 di RSI Sultan Agung Semarang

Abstract

Proses pengajuan penggantian biaya BPJS Kesehatan di rumah sakit sering bermasalah karena administrasi, perbedaan aturan, dan keterlambatan. Hal ini mempengaruhi pelayanan dan kepuasan pasien. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis faktor penyebab pengembalian klaim BPJS dari pasien rawat inap pada kuartal pertama tahun 2024 dan bagaimana mengurangi terjadinya sengketa klaim. Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif. Berkas pengaduan yang dikembalikan BPJS Kesehatan ke RSI Sultan Agung Semarang pada triwulan I tahun 2024 sebanyak 282 berkas. Alasan pengembalian aduan BPJS ke RSI Sultan Agung Semarang didominasi aspek koding sebanyak 25 kasus, aspek medis 242 kasus, dan aspek administratif 15 kasus. Karena aspek pengkodean, yakni: ketidakakuratan kode diagnosis disebabkan adanya berkas yang memuat dua kode diagnosis, ketidakakuratan verifikator BPJS Kesehatan dalam memeriksa data pengajuan permohonan. Alasan aspek medis dan administratif disebabkan karena dokumen pendukung tidak lengkap, karena hasil pendukung belum disampaikan sampai dengan pengajuan permohonan, sehingga tidak dapat disertakan. Namun, tetap diajukan untuk menghindari penolakan permohonan karena batas waktu yang telah ditentukan. Perbaikan proses klaim sangat penting untuk menstabilkan keuangan rumah sakit dan meningkatkan kualitas pelayanan.The process of submitting BPJS Kesehatan reimbursement claims in hospitals often encounters issues related to administration, regulatory discrepancies, and delays, affecting patient services and satisfaction. This study aimed to analyze the factors causing the return of BPJS inpatient claims during the first quarter of 2024 and strategies to reduce claim disputes. Utilizing a descriptive research design, the study examined 282 claim files returned by BPJS Kesehatan to Sultan Agung Islamic Hospital Semarang in the first quarter of 2024. The predominant reasons for claim returns were medical aspects (242 cases), coding issues (25 cases), and administrative factors (15 cases). Coding issues included inaccurate diagnosis codes due to files containing dual diagnoses and errors by BPJS Kesehatan verifiers in reviewing submission data. Medical and administrative returns were primarily due to incomplete supporting documents, as some results were not available at the time of submission, leading to their exclusion. Submissions were still made to avoid rejection due to predetermined deadlines. Improving the claims process is essential to stabilize hospital finances and enhance service quality.